上诉人（一审原告/被告）（单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务，自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、身份证号码）。联系电话

    被上诉人（写法同上）

  一审第三人（写法同上）

    上诉人因                     一案，不服    年    月   日收到判决/裁定书的      人民法院（    ）  字第  号民事判决/裁定，提起上诉。上诉的请求和理由如下：

上诉请求

1.撤销      人民法院（    ）  字第  号行政判决/裁定；

2.改判……；

3.两审诉讼费用均由被上诉人负担。

上诉理由

（根据案件具体情况选择）

一、原裁判适用法律错误。……

二、原裁判认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足。……

三、原裁判违反法定程序，或者审判人员收受贿赂，影响案件正确裁判。……

综上所述，……特依《行政诉讼法》第58条的规定，提起上诉，请予改判，是为公允。

    此致

××人民法院

上诉人

                                                  年  月  日

附：1.本上诉状副本    份；

       2.新的证据  份。