上诉人：（刑事案件被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人）

    （姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况）

    被上诉人：（刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉则不列被上诉人）

    （姓名等基本情况）

    上诉人因＿＿＿＿＿＿一案，不服（高法1988年解释上诉状应写明上诉人收到裁判文书的时间，宜写在此处——华氏注）＿＿＿＿＿＿人民法院＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（  ）字第＿＿＿＿号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求

                    （具体的上诉请求）

上诉理由

    （对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据）

    此致

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

                                上诉人：

                                代书人：

                                年  月  日